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美浜サーキットミニバイク耐久レース
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参加車両
製造 メーカー   モデル名
排気量 cc   年式
参加クラス
チーム名
 ※15文字まで
保険確認
レース中でも有効な死亡時800万円以上の保険に加入していますか?
※ライディングスポーツ保険加入を強く推奨致します。(2018年より必須にします)
(参加者は競技中にも死亡時800万円以上が支払われる有効な保険に加入してください)
はい  いいえ(自分で手配します) 
上記に加入している方
保険会社  証券番号
参加者1(代表者)
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お名前(ふりがな)必須
せい  めい
生年月日
   
血液型
型  RH
郵便番号
-
住所
ケータイ番号必須
- -
メールアドレス必須

(例) test@mihama-ck.com
性別
男性  女性 
緊急連絡先
連絡先 続柄
参加者2
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お名前(ふりがな)必須
せい  めい
生年月日
   
血液型
型  RH
郵便番号
-
住所
ケータイ番号必須
- -
性別
男性  女性 
緊急連絡先
連絡先 続柄
参加者3
お名前(漢字)必須
 
お名前(ふりがな)必須
せい  めい
生年月日
   
血液型
型  RH
郵便番号
-
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ケータイ番号必須
- -
性別
男性  女性 
緊急連絡先
連絡先 続柄
参加者4
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せい  めい
生年月日
   
血液型
型  RH
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- -
性別
男性  女性 
緊急連絡先
連絡先 続柄
参加者5
お名前(漢字)必須
 
お名前(ふりがな)必須
せい  めい
生年月日
   
血液型
型  RH
郵便番号
-
住所
ケータイ番号必須
- -
性別
男性  女性 
緊急連絡先
連絡先 続柄
通信欄



以下の誓約に同意されてから、「誓約書に同意して次へ進む」ボタンを押してください。

誓約書
本競技規則を充分理解したうえで、同意いたします。
競技に当たり関連して起こった死亡、負傷、その他の事故等で私自信や同伴者がこうむった損害に関して、決して主催者及びその関係者、他の参加者に対し、責任追及したり損害賠償を追求したり避難しないことを誓いたします。