美浜サーキット


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美浜スーパージムカーナシリーズ
参加申し込みフォーム

 


                  
開催日必須
出場クラス

※クラス1・・100馬力以下 クラス2・・101馬力以上160馬力以下  
 クラス3・・161馬力以上220馬力以下  クラス4・・221馬力以上の2駆車両   
 クラス5・・221馬力以上の4駆車両  
参加車両
車名(例シビック)   車両型式 (例EK9)
排気量 cc   過給器 有  無 
タイヤ銘柄   タイヤメーカー
カタログ馬力
馬力
現在の推定馬力
馬力
エントリー車両
リザルト記載名
お名前(漢字)必須
 
お名前(ふりがな)必須
せい  めい
生年月日
   
血液型
型  RH
郵便番号
-
住所
電話番号必須
- -
携帯電話
- -
メールアドレス必須

(例) test@mihama-ck.com
競技会参加経験
はい  いいえ 
免許証番号

   
重複参加

ダブル エントリー者氏名
トリプルエントリー者氏名

重複参加出走順希望者名(同一クラスへの参加の場合)
第1走者
第2走者
第3走者
緊急連絡先
氏名  続柄  
連絡先
車両改造箇所

通信欄



以下の誓約に同意されてから、「誓約書に同意して次へ進む」ボタンを押してください。

誓約書
本競技規則を充分理解したうえで、同意いたします。
競技に当たり関連して起こった死亡、負傷、その他の事故等で私自信や同伴者がこうむった損害に関して、決して主催者及びその関係者、他の参加者に対し、責任追及したり損害賠償を追求したり非難しないことを誓約いたします。また施設内の器物等を破損した場合は責任をもって原状復帰させます。