美浜スーパージムカーナシリーズ
参加申し込みフォーム

 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　

開催日	選択... Rd.1 Rd.2 Rd.3 Rd.4 Rd.5 Rd.6
出場クラス	選択... クラス1 クラス2 クラス3 クラス4 クラス5 エキスパートクラス 昭和クラスクラス ※クラス1・・100馬力以下 　クラス2・・101馬力以上160馬力以下 　 　クラス3・・161馬力以上220馬力以下 　 　クラス4・・221馬力以上の２駆及び４駆車両
参加車両	車名（例シビック） 　 車両型式 （例EK9) 排気量 cc 　 過給器 有　 無　 タイヤ銘柄 　 タイヤメーカー
カタログ馬力	馬力
現在の推定馬力	馬力
エントリー車両 リザルト記載名
お名前（漢字）	性 　名
お名前（ふりがな）	せい 　めい
生年月日	年 　 月 　 日
血液型	型　 RH
郵便番号	〒 -
住所	北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
電話番号	- -
携帯電話	- -
メールアドレス	(例) test@mihama-ck.com
競技会参加経験	はい　 いいえ
免許証番号	年 　 月 　 日
重複参加	選択... 無し ダブル トリプル ダブル　エントリー者氏名 トリプルエントリー者氏名 重複参加出走順希望者名（同一クラスへの参加の場合） 第1走者 第2走者 第3走者
緊急連絡先	氏名 　続柄 　 連絡先
車両改造箇所
通信欄

以下の誓約に同意されてから、「誓約書に同意して次へ進む」ボタンを押してください。

誓約書
本競技規則を充分理解したうえで、同意いたします。
競技に当たり関連して起こった死亡、負傷、その他の事故等で私自信や同伴者がこうむった損害に関して、決して主催者及びその関係者、他の参加者に対し、責任追及したり損害賠償を追求したり非難しないことを誓約いたします。また施設内の器物等を破損した場合は責任をもって原状復帰させます。