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美浜 AUTOTEST CHALLENGE
参加申し込みフォーム

 


開催日※必須
出場クラス※必須

※クラス1・・2000㏄以下のAT車両
 クラス2・・2000㏄以上のAT車両  
 クラス3・・2000㏄以下のMT車両 
 クラス4・・2000㏄以上のMT車両 
 クラス5・・レンタル車両クラス    
参加車両※必須
車名(例シビック)  
排気量 cc  
マニュアル車orオート車 MT AT 

エントリー車両
リザルト記載名
お名前(漢字)※必須
 
お名前(ふりがな)※必須
せい  めい
生年月日※必須
   
血液型※必須
型  RH
郵便番号
-
住所
電話番号※必須
- -
メールアドレス※必須

(例) test@mihama-ck.com
免許証番号※必須

   
重複参加

ダブル エントリー者氏名
トリプルエントリー者氏名

重複参加出走順希望者名(同一クラスへの参加の場合)
第1走者
第2走者
第3走者
緊急連絡先※必須
氏名  続柄  
連絡先
通信欄



以下の誓約に同意されてから、「誓約書に同意して次へ進む」ボタンを押してください。

誓約書
本競技規則を充分理解したうえで、同意いたします。
競技に当たり関連して起こった死亡、負傷、その他の事故等で私自信や同伴者がこうむった損害に関して、決して主催者及びその関係者、他の参加者に対し、責任追及したり損害賠償を追求したり非難しないことを誓約いたします。また施設内の器物等を破損した場合は責任をもって原状復帰させます。